Ko pacient reče: ,,Počutim se, kot da me stiska oklep!”

Pacientka je prišla na fizioterapijo z opisom stanja »neopredeljena bolečina v prsni hrbtenici«. Ima 40 let, pri svojem delu pogosto dviguje bremena, se sklanja in rotira. Boli jo vedno bolj, stopnjuje se tudi občutek, kot bi jo stiskal oklep okrog prsnega koša…

Pacientka je prišla na fizioterapijo z opisom stanja »neopredeljena bolečina v prsni hrbtenici«. Ima 40 let, dela v skladišču živilske trgovine. Pri svojem delu pogosto dviguje bremena, se sklanja in rotira, ko zlaga artikle v regale. Težave so prisotne 3 mesece. Trenutno je v bolniškem staležu. Boli jo vedno bolj, stopnjuje se tudi občutek okornosti, kot bi jo stiskal oklep okrog prsnega koša…


Zelo smo veseli, da lahko na našem blogu pozdravimo že drugo avtorico. Ida Jagrič je diplomirana fizioterapevtka, ki je svojo kariero  začela v UKC Ljubljana na Internih klinikah, nadaljevala pa v Zdravstvenem domu Kranj.  Zadnjih 10 let se ukvarja z manualno terapijo, pri čemer uporablja znanja in tehnike OM Cyriax.

Ida s svojim case reportom istočasno odpira novo poglavje našega bloga, isc. hrbtenico. Prestopamo toraj v novi, razburljivi svet, kjer sicer še vedno veljajo temelji OM, ki pa tukaj dobijo nove dimenzije. Cyriax namreč na noge postavi svoj veličastni koncept protruzije diska

Na tem mestu želimo povabiti še druge Cyriax terapevte, da se nam kot avtorji pridružite in kot del našega tima pomagate obogatiti – ne zgolj vsebino tega bloga – temveč slovensko Ortopedsko medicino. [ Klikni za kontakt. ]


Boli dihati
Bolečina je pasasta, čuti jo tudi s sprednje strani prsnega koša. Govori tiho in plitvo diha, ker se bolečina poveča, če skuša vdihniti globje. Tedaj jo boli spredaj pod levim rebrnim lokom. Najtežje ji je čez dan, ponoči bolečina nekoliko popusti. Konstantno bolečino oceni s 5 po VAS, ob globokem vdihu pa 8. Ne more več voziti avta (ker se s stranskimi ogledali na znajde v prostoru, obrniti se pa ne more).

Specialistični pregledi pri kardiologu, pulmologu in gastroenterologu niso pokazali nepravilnosti. Sama si pomaga tako, da se skuša čim bolj poravnati s steno, to ji nekoliko pomaga. V zadnjem času ni opazno shujšala, nima osteoporoze, ne jemlje antikoagulantov, kortikosteroidov, analgetike je prenehala jemati, ker ji niso kaj dosti pomagali. V anamnezi ni rakavih obolenj.

Iz anamneze izluščimo pomembne podatke. Natančna anamneza in klinična preiskava sta obvezni! Samo protruzije medvretenčnih ploščic brez znakov in simptomov kompresije hrbtenjače ter subluksacije posteriornih rebrnih sklepov so namreč primerne za našo manipulativno terapijo.

Začnemo s temeljito inspekcijo
Že ko pacientka prihaja v ambulanto, pogledam njeno hojo in med jemanjem anamneze izraz na obrazu. Nadaljujeva z oceno drže stoje (vedno v spodnjem perilu) in v predklonu.

Pacientka hodi sicer v normalnem vzorcu, ni opaziti spastičnih vzorcev, a je njeno premikanje počasno in previdno, kot bi želela minimizirati premike kjerkoli v telesu. Drža je antalgična: naprej premaknjena glava, leva lopatica višje, povdarjena kifotična drža v prsnem delu, izravnana ledvena lordoza, posteriorni nagib medenice.

Zaženimo Cyriaxa
Opravim vse teste po Cyriaxu za torakalno hrbtenico, to se pravi set duralnih  in artikularnih testov stoje, ki jim sledijo PU in P testi sede ter palpatorni del v trebušni legi, ki ga okronamo z ekstenzornimi pritiski na trnaste odrastke.

Fleksija v vratnem delu je neprijetna, obe rotaciji v prsnem delu neprijetni (levo izrazito manjši obseg), stranski nagib levo manjši, neprijeten. Vse aktivne gibe dela zelo previdno, zadržano. Retrakcija lopatic ji je neugodna.
Pasivna rotacija trupa sede levo izrazito bolj omejena in boleča, bolj kot enak test proti uporu. Fleksija vratu na koncu omejene rotacije je povečala bolečino (znak duralnega draženja). Znak Babinskega je negativen.

Zdaj pa klinično sklepanje
S klinično preiskavo ugotovimo jasno izražen delni artikularni vzorec s pozitivnimi duralnimi znaki. Bolečina ob globokem vdihu nam je v tem kontekstu dobrodošel duralnih simptom. Negativni PU testi  govorijo proti prisotnosti mišične lezije. Subluksiran rebrni sklep ne bi kazal draženja dure. Sedaj sem v svojo diagnozo lahko prepričana – gre za torakalno posterolateralno protruzijo diska.

Priprava na manipulacijo s privoljenjem bolnika
Pacientki preprosto in nazorno (z modelom hrbtenice) razložim, kaj je njen problem in predlagam načrt zdravljenja. Iz anamneze vemo, da ni kontraindikacij za manipulacijo. Ker je gospa zainteresirana za manipulacijo, pridobim še njeno privoljenje, ji razložim postopek (kako bomo naredili, kaj bo čutila, kako naj sodeluje). Za torakalno manipulacijo potrebujemo dva asistenta (ali posebno mizo), ki omogočata zadostno trakcijo.

S palpacijo najdem protruzijo-
Tukaj se začne natančno delo, finomehanika, priprava na manipulacijo. S palpacijo določimo nivo dveh najbolj občutljivih vretenc in ga označimo. Označimo proc. spinozuse in proc. tranzverzuse teh vretenc (jaz jih dejansko z vodoodpornim flomastrom narišem na pacientov hrbet). Delamo na spodnjem od dveh najbolj občutljivih vretenc.

Kako manipulirati
Zdaj pa zavihamo rokave, oz. damo jakno dol, na vrsti je manipulacija.
Rahlemu prednategu (ki ga naredi že pacientov izdih), ko imamo roke že v poziciji za tehniko, ki jo bomo naredili, sledi manipulativni impulz.

Manipulativni impulz mora imeti majhno amplitudo, majhno energijo in veliko hitrost. Najprej naredimo »suho probo«, da se vse tri akterke časovno uskladimo. Nato izvedemo manipulacijo v vseh korakih. Med vsakim od korakov pomagamo pacientki počasi v sedeč položaj in preverimo prej pozitivne teste. Po vsakem koraku mora bili boljše oz. testi manj pozitivni, da nadaljujemo.

Manipulacija tu praviloma uspe
Pri naši pacientki smo repozicijo dosegli že po prvih dveh korakih. Po centralnem pritisku je bila leva rotacija sede bistveno manj boleča in obseg večji. Še nekaj repozicije dosežemo z unilateralnim pritiskom, leva rotacija je po njem samo minimalno omejena in samo še neprijetna. Vseeno izpeljemo celotno predpisano shemo manipulacije.

Po manipulaciji apliciramo eno od protibolečinskih terapij paravertebralno in apliciramo kineziotape, ki bo v dneh do naslednje terapije, še dodatno vplival na zmanjšanje bolečine, sprostitev mišic, boljšo cirkulacijo in limfni tok. Preden pacientka odide, ponoviva teste, rotaciji sta skoraj simetrični in neboleči. Rame in lopatice v isti višini, globok vdih ni več boleč.

Čudežne roke terapevta in preventiva za naprej
Čeprav se fizioterapevti smejemo izrazu »čudežne roke«, po manipulaciji protruzije v prsnem delu pacienti dejansko imajo tak občutek.
Gospa naslednjič pride čez tri dni, ko so se spremljajoči pojavi manipulacije že umirili. Nima več bolečin, testi so negativni. Ker pa ima zelo slabo držo, sva imeli dela dovolj še za naslednjih 5 terapij, ki jih razporedim 1x tedensko. Gospa se je naučila ustreznih terapevtskih vaj za izboljšanje mišične moči, da bo sposobna ohranjati dobro držo med delom in tudi v prostem času in dinamičnega raztezanja.

Preden se razideva, so nujni še napotki o zaščitnih položajih in pravilnem dvigovanju bremen in zanjo priporočeni rekreativni telesni dejavnosti, s katerimi zmanjšamo možnost ponovitve težave, ki pa žal imajo tendenco ponavljanja.

Ida Jagrič

 

1,179 total views, 1 views today