Od bolečinskega loka do natančne diagnoze i/ii


Rama je definitivno najbolj fascinanten sklep našega telesa. Ne samo zaradi svobode gibanja, ki ga kot najbolj gibljiv sklep omogoča, temveč predvsem zaradi tančice skrivnostnosti, ki ždi nad bolnikom z bolečino v rami.

Tukaj se kot najpogostejša diagnoza pojavlja impingement sindrom, ki pa – roko na srce – ne pomeni nič drugega kot vkleščenje neznane strukture pod akromioklavikularno streho in nas žal ne pripelje niti za ped bližje uspešni terapiji. Ključno vprašanje vprid natančne diagnoze se torej glasi –katera struktura je prizadeta?


Jasno in klinično uporabno
V strokovni literaturi je tema obširno razpisana in kot se to pogosto zgodi, prekompleksna (in s tem žal neuporabna za klinično rabo). Namen članka je karseda klinično uporaben pregled problematike impingementa, s ciljem jasne diagnoze, čemur samodejno sledi ciljana aplikacija terapije. Vse to v največji meri v sozvočju z ‘uptodate’ znanjem in ‘evidence based’ medicino.

Pod akromialno streho 
Za osnovno razumevanje je sprva potrebno natačneje anatomsko opredeliti akromioklavikularno streho. Tvorijo jo koščene strukture – anteriorni del akromiona zadaj in konica korakoida spredaj, ter mehka struktura, ki ju združuje- korakoakromialni ligament. Važen element strehe je tudi AC-sklep, pod katerim poteka supraspinatus.

Tetive se zlijejo v manšeto
V subakromialnem prostoru se nahaja glava humerusa, ki nudi narastišča mišicam rotatorne manšete (v nadaljevanju RM) . Slednja je, kot že samo poimenovanje nakazuje, enotna struktura, ki kot kapica pokriva glavo nadlaktnice in pri čemer se posamezne tetivne komponente med seboj praktično zlivajo.

Od intervala do burze
Kot edina izjema v smislu fizične prekinitve manšete med spredaj ležečim subskapularisom in lateralnim supraspinatusom se je v sonografskih krogih uveljavil naziv rotatorni interval. Gre za intraartikularni potek tetive dolge glave bicepsa (v nadaljevanju DGB) od narastišča do intertuberkularnega sulkusa.

V distalnem intervalu je fiksirana  s prečkajočimi vlakni subskapularisa in ligamentarnimi strukturami, ki tvorijo kapsuloligamentarni kompleks. Uležena neposredno na manšeto leži normalno tanka plast subakromialne-subdeltoidne (SASD) burze – iz čigar naziva je razviden razpon oz. lega strukture.

Čemu impingement?
Impingement ali vkleščenje je kratko malo posledica vsakršnega dogajanja, ki moti dinamične dimenzije subakromialnega prostora. Kot vzrok pridejo v poštev strukture pod akromioklavikularno streho in v njeni neposredni soseščini.

Patofiziološko gre za dvoje dogajanj, isc. prvič gre za strukture, ki voluminozno z masnim efektom oz. v smislu ‘ang. space occupying lesion’ motijo drsenje znotraj subakromialnega prostora. V tem primeru je klinična najdba bolečinski lok.

Druge lezije se ponašajo zgolj z lokalno občutljivostjo in se izrazijo z vkleščenjem (ang. to impinge). Klinično gre za bolečino na koncu giba, ponekod etabliran izraz je visoki bolečinski lok. Slednja označba ne ustreza opredelitvi OM.

Klinično sklepanje
Bolečinski lok testiramo z gibom aktivne elevacije. S tem pravzaprav prikažemo prisotnost loka. Samoumevno je, da klinični pregled rame poteka po protokolu v celoti s pomočjo vseh 12+1 testov. Le na takšen način se namreč lahko lotimo kliničnega sklepanja. Kot drugod v ortopedski medicini izhajamo iz osnovne sheme(glej vložite v svoje klinične veščine), kjer je ključna razmejitev med prizadetostjo kontraktilne in inertne strukture.

Primarni in lokalizacijski znaki
S funkcionalnim pregledom smo grobo razmejili na eni strani patologijo manšete in na drugi lezije inertnih struktur. Bolečinski lok ima tukaj dvojno vlogo – ob pozitivnih testih proti uporu predstavlja lokalizacijski znak, kar se pa tiče inertnih struktur, je bolečinski lok kot posledica vkleščenja burze večinoma primarni znak za kronični SASD burzitis. Na tem mestu velja omeniti, da po Cyriaxu bolečinski lok lahko obstaja tudi pri pasivni notranji rotaciji.

Klikni za drugi del sestavka.


Če vas zanima še:
1- Iz česa sestoji funkcionalna preiskava ramenskega kompleksa
2- V kakšni klinični konstelaciji gre za SASD burzitis
3- Kateri so lokalizacijski znaki za  lezije v supraspinatusu, kjer ločimo med površinskim in globokim delom narastišča ter tetivnomišičnim prehodom –

vabljeni na naše tečaje !

1,366 total views, 1 views today