Ko zalije koleno- Kako naprej? II/II

Kot subakutni nastanek izliva v kolenu sledi opis na steroide občutljivega artritisa in notranje motnje. Kratkomalo – šele pri oteklini subakutnega do kroničnega pojava pride do izraza prava moč kliničnega sklepanja ortopedske medicine…

Za prebiranje prvega dela članka klikni tukaj.

Objavljamo še drugi del članka ‘ko zalije koleno’. V prvem smo obravnavali ‘akutno koleno’, ki v glavnem ni domena ortopedske medicine. Vsekakor pa je izrednega pomena takšna stanja pravočasno prepoznati in bolnika ustrezno napotiti. Šele pri oteklini subakutnega do kroničnega pojava pride do izraza prava moč kliničnega sklepanja ortopedske medicine…

Na steroide občutljivi artritis
Končno smo prispeli do patologije, ki ima v ortopedski medicini – ob ustreznem terapevtskem vložku – odlično prognozo. Gre za ‘na steroide občutljivi artritis’ (ang. MASSA – monoarticular steroid-sensitive arthritis), ponekod poznan tudi pod imenom monoartikularni revmatoidni artritis (MRA).

Cyriax je potegnil vzporednice z ‘frozen shoulder’ in podobnim artritisom v komolcu. Patofiziologija je nepojasnjena, iz empiričnih dognanj pa stanje izredno dobro odreagira na dve intraartikularni injekciji triamcinolona (iz tega tudi naziv).

Opisan je postopen, neprovociran nastanek otekline, ki je sprava popolnoma neboleča. Po nekaj tednih ali mesecih se pojavi difuzna bolečina, ki je prisotna tudi v mirovanju in ponoči.

V klinični sliki prevladujejo difuzna lokalna toplota, rdečina in oteklina, kar je v začetnem stadiju v nesorazmerju z minimalno omejeno gibljivostjo. Šele v napredovali fazi se namreč razvije tipičen kapsularni vzorec (glej posebni sestavek).

Hladni artritis
Pri artrozi ali ‘hladnem artritisu’, kot drugem razlogu subakutnega (do kroničnega) pojava sklepnega izliva, najdemo jasen kapsularni vzorec s trdim, nebolečim končnim občutkom in morebitnimi krepitacijami. Pri tem velja poudariti četvero ključnih dejstev:

[i.]    V ortopedski medicini velja, da artroza ali ‘obraba’ ni radiološka, temveč primarno klinična diagnoza.
[ii.]    V ortopedski medicini vemo, da v nasprotju s splošnim prepričanjem blaga do zmerna artroza večinoma NE povzroča simptomov.
[iii.]   Artroza postane simptomatska šele takrat, ko se nanjo nacepi bodisi travmatski artritis ali prosto telo (beri naprej).
[iv.]   V ortopedski medicini pridemo do diagnoze artroza šele takrat, ko smo ob jasni klinični sliki (glej zgoraj) izključili druge razloge kapsularnega vzorca.

3. Korak – možnost notranje motnje?
S tem smo zvečjega obdelali primarno afekcijo sklepne kapsule. Cyriax se je še posebej izkazal na področju patologije, ki jo je poimenoval notranja motnja v sklepu. Na področju kolenskega sklepa gre v glavnem za dvoje entitet: prosto telo in patologijo meniska. Ključnega pomena je, da v našo anamnezo kolena brez izjeme vgradimo komponento notranje motnje– gre za pojav bolečinskih sunkov, klecanja in blokade (glej posebni sestavek).

Diagnostični fantom
Če – z obzirom na temo sklepnega izliva netravmatskega izvora – sedaj odmislimo patologijo meniskusa(glej posebni sestavek), obstaja patologija, ki jo je diferencialno-diagnostično potrebno upoštevati. To je prosto telo (ali v strokovni literaturi ‘sklepna miška’) v artrotičnem sklepu.

Diagnoza je redka, vendar ne zaradi tega, ker stanje ne bi obstajalo, temveč zaradi tega, ker gre za neke vrste ‘diagnostični fantom’, saj se v RTG vidijo zgolj znaki obrabe, ne pa delci sklepnega hrustanca. Slednji prosto lebdijo v sklepnem prostoru in povzročajo trenutne ‘mehanske motnje’. Ob artroskopski preiskavi se, denimo, jasno prikaže prisotnost številnih hrustančnih drobcev v artrotičnem sklepu.

Ker smo v ortopedski medicini v prvi vrsti kliniki, se zadovoljimo s tipično anamnezo notranje motnje in pri bolnikih poskusimo z manipulacijo. Slednja je nemalokrat uspešna!

Paradoksni zvin
Če se vrnemo k prostemu telesu v artrotičnem sklepu, srečamo pri bolniku bolečino in blago oteklino, kar tipično spremljajo ostri bolečinski sunki ali klecanje v smislu odpovedi kolena, predvsem pri hoji po stopnicah navzdol. Ob natančnejši anamnezi je moč izvedeti, da bolečina ni difuzna, temveč bolj lokalizirana, zvečjega medialno, lahko se celo premika (ang. a shifting pain is a shifting lesion).

V klinični preiskavi običajno poleg artroze in lažjega travmatskega artritisa najdemo predvsem lezijo vezi (!), dasiravno ni bilo nobene travme – gre paradoksno za ‘zvin brez zvina’ (glej posebni sestavek). Če citiramo Dr. Cyriaxa: ”Ob klinični sliki ligamentarnega zvina ali travmatskega artritisa v odsotnosti travme pri bolniku od srednjih let naprej je velika verjetnost, da obstaja notranja motnja v sklepu.” Še enkrat: potrditev diagnoze predstavlja uspešna manipulacija.

Povzetek: ključni koraki kliničnega sklepanja pri kolenskem izlivu
1. Razmejitev travma/brez travme (glej I/II)
2. Časovni potek (glej tudi I/II)
3. Prisotnost notranje motnje


Epilog pri našem bolniku

Če se vrnemo k našem bolniku– izvedli smo celotno funkcionalno preiskavo, to se pravi 12 testov in 4 palpacije. Najdemo zmeren sklepni izliv, čez celotno koleno nekoliko povišano lokalno temperaturo in difuzno blago rdečino ter sinovialno zadebelitev. Fleksija je mogoča le do 90°, končni občutek je spastični, primanjkljaj ekstenzije v obsegu 20°. Preostali del preiskave ne odstopa od normale.

Glede na predstavljen klinični algoritem je jasno, da gre na primeru našega bolnika za ‘na steroide občutljivi artritis’. Če povzamem še zdravljenje- po prvi i.a. injekciji triamcinolona se je stanje bistveno izboljšalo: fleksija možna do 130° (v primerjavi s 140° na neprizadetem kolenu), ekstenzija omejena za 10°. Bolnik opiše le še blage bolečine po daljšem obremenjevanju. Dva tedna po prvi injekciji sledi še ena.
Ob kontrolnem pregledu po enem tednu je gibljivost enaka neprizadeti okončini in bolnik je brez težav.

          Prepričan sem, da izjava, da ima kolenski sklep svoj ‘lastni karakter’, ni daleč od resnice. Zgodnja reakcija kapsule, maskiranje dejanske lezije, paradoksna patologija ob notranji motnji,… vse to doda težo kompleksnosti kliničnega sklepanja ob sklepnem izlivu. Ravno zaradi tega je natančno seznanjanje z bolnikovimi težavami s pomočjo strukturirane anamneze ne le zelo važno, temveč ključnega pomena.

Za prebiranje prvega dela članka klikni tukaj.


Če vas zanima še:
1- Kako učinkovito klinično pretestirati kolenski sklep –
2- Kako se klinično kaže prizadetost sklepnih in obsklepnih struktur  –
3- Kako izgleda manipulativno zdravljenje notranje motnje –

vabljeni na naše tečaje !

475 total views, 1 views today