Ko zalije koleno- Kako začeti? I/II

  1. Patologija kolena se nemalokrat kaže s sklepnim izlivom. Diferencialno-diagnostično se nam ponuja cel spekter možnih diagnoz, pri čemer nam iz zagate pomembno pomaga strukturirana anamneza. Kaj torej vprašati bolnika?  

Kot prvi klinični primer ob otvoritvi bloga bi želel predstaviti 84-letnega bolnika z bolečinami v levem kolenu. Začelo se je pred mesecem dni z oteklino, ki je nastala brez posebnega vzroka . Koleno je v nadaljnjem poteku pridobivalo na obsegu, postopoma se je pridružila še bolečina – predvsem v mirovanju in po večji obremenitvi – in omejitev giba.

Poudariti je treba, da gospod pred tem ni imel nikakršnih težav s hojo, sedanje stanje pa terja uporabo bergle. Odsotnost prizadetosti drugih sklepov ali operacij. Bolnik jemlje zgolj zdravila za arterijsko hipertenzijo.

Anamneza- alfa in omega
Predenj se lotimo kliničnega problema, ne moremo mimo dejstva, da kolenu v ortopedski medicini pripada posebno mesto. Že stari zdravniški mojstri so trdili, da dobra anamneza pomeni 80% diagnoze. Cyriax je pri kolenu šel tako daleč, da je vlogo anamneze povzdignil nad funkcionalno preiskavo.

Parafrazirano– ,,če na koncu anamneze nimaš jasne ideje o diagnozi, je tudi po končanem kliničnem pregledu ne boš imel”. Iz tega vidika je predmet članka predvsem bližji prikaz kliničnega razmišljanja, ki izhaja iz strukturirane anamneze.

1.Korak – razmejitev travma/brez travme
V kolikor bi šlo za poškodbo, vemo, da je sklepna kapsula kolena, kot edinstven primer, izredno občutljiva, trmasta oz. zamerljiva struktura. Koleno ‘zalije’ namreč že po srednje močni ligamentarni ali artikularni travmi. Na žalost to pomeni, da klinična slika ni več jasna, saj prizadetosti travmatiziranih struktur v obliki travmatskega artritisa zasenči kapsularni vzorec (glej posebni sestavek). Slednji od naslednjega dne in vse do dveh tednov po poškodbi dominira v klinični sliki.

Še enkrat velja poudariti, da je odgovor kapsule zgolj sekundarno dogajanje, ki nam v omenjenem časovnem oknu ‘zamaskira’ klinično sliko. Natančna diagnoza se izkristalizira šele ob ponovnem testiranju bolnika po tem, ko kapsularni vzorec izzveni.

Večsklepna prizadetost za revmatologa
Pri atravmatski sklepni prizadetosti je drugi korak razmejitev med monoartikularnim in na drugi strani oligo/poliartikularnim dogajanjem. Pri večsklepni prizadetosti nas na naslednji stopnji zanima vzorec prizadetosti– gre za simetrično ali asimetrično klinično sliko?

Prva govori v prid revmatoidnega artritisa, ki se običajno kaže kot kronični simetrični poliartritis malih sklepov rok. Kot izvrstna orientacija velja stari rek, ”roke so ogledalo revmatika”, ki še tako drži. Asimetrična prizadetost daje sumiti na drugo, seronegativno obliko revmatizma.

Večsklepna prizadetost vsekakor ne spada v področje ortopedske medicini in kliče po napotitvi k specialistu revmatologu.

2. Korak – časovni potek
Izrednega pomena je časovni faktor nastanka otekline. Tukaj ločimo med akutnim in subakutnim dogajanjem. Spontan nastanek sklepnega izliva, v obliki ‘akutnega kolena’, ki se razvije znotraj nekaj ur, spremljajoč z močno bolečino, lokalno povišano temperaturo in bodisi celo sistemskimi vnetnimi znaki (slabo počutje, vročina, mrzlica) spada med znake alarma.

Diferencialno diagnostično razmišljamo v smeri septičnega kolena, kristalnega sinovitisa ali hemartrosa (glej Tabela1). Pri prvem nam klinični sum podkrepijo anamnestični podatki, v smislu stanja po intraartikularni injekciji kolena, stanja po operaciji, -predvsem protetični oskrbi kolena- ali septično dogajanje drugje v telesu ob splošnem oslabelem stanju. Tukaj grozi vsaj izguba sklepa, brez ustrezne kirurške intervencije pa je stanje za bolnika lahko tudi življenje-ogrožujoče.

Akutni nastanek Septični artritis
Kristalni artritis
Hemartros
Subakutni nastanek Na steroide občutljivi artritis (ang. MASSA)
Artroza

Tabela 1: Časovni razvoj nastanka izliva v kolenu

Kristalno koleno
V kategorijo kristalni sinovitis uvrščamo giht in psevdogiht. Akutni napad uričnega artritisa se v večini primerov v obliki podagre začne z nočno bolečino in prizadetostjo osnovnega sklepa palca na nogi. Prvi napad je izredno boleč, bolnik ne prenese niti dotika rjuhe. Naslednji ‘obiski’ so manj intenzivni in na tej stopnji se bolnik običajno že zaveda, da boleha za gihtom.

Težava se pojavi, če akutni napad izbruhne v kolenu (t.i.gonagra), v čigar obliki naj bi se pojavljalo ¼ napadov gihta. Še posebej, če lokalno klinično sliko spremljajo sistemski vnetni znaki je razmejitev med septičnim in kristalnim artritisom brez analize sklepnega punktata praktično nemogoča.

Psevdogiht je posnemovalec klinične slike gihta, pri čemer je za klinično rabo važno zgolj nekaj dejstev: (i) praviloma se pojavlja po 60.letu starosti, (ii) v 90% prizadane koleno, (iii) moč ga je zaznati na RTG-posnetku v obliki kalcinacije hrustanca ali meniskusa.

 

… za drugi del članka klikni tukaj.

 

Sponzorske ikone iz  flaticon.com

330 total views, 1 views today