Protruzija ali subluksacija rebrnega sklepa?

Za težavami v predelu toraksa pogosto tiči torakalna hrbtenica. Kot vzrok gre najpogosteje za subluksacijo  posteriornega rebrnega  sklepa ali protruzijo diska. Kako pa ločiti med obema patologijama? In kakšna je terapija?  –


M
ed  vsemi tehnikami, ki jih po metodi OM Cyriax  uporabljamo, je meni osebno najljubša 
manipulacija torakalne hrbtenice. Kot vzrok težav v predelu toraksa gre najpogosteje za subluksacijo posteriornega rebrnega  sklepa ali protruzijo medvretenčne ploščice . Kako pa ločiti med obema patologijama? In kakšna je terapija?

Avtorica sestavka: Ida Jagrič, dipl. fth


Diagnostični izziv

Torakalna bolečina je pogosta. Predvsem v sprednjem delu toraksa ali abdomna lahko zaradi morebitne prenesene bolečine iz vitalnih organov predstavlja diagnostični izziv. Torakalna hrbtenica je prav tako glede na preostalo hrbtenico tudi mesto, kamor najpogosteje zasevajo različni malignomi.

Pogosteje, kot prej mišljeno
Težave v torakalni hrbtenici so pravzaprav bolj pogoste, kot mislimo. V literaturi so mnenja deljena, vendar vse več avtorjev kot najpomembnejši vzrok navaja subluksacijo zadnjih rebrnih sklepovZaradi rigidne koščene kletke je protruzija diska tukaj glede na preostalo hrbtenico  redkejša, vendar v spodnjem delu torakalne hrbtenice še zmerom pomemben in premalo poznan vzrok bolečin.

i. SUBLUXACIJA POSTERIORNIH REBERNIH SKLEPOV (kostovertebralni in – transverzalni sklep)


Nestabilni rebrni sklepi

Sklepna površina zadnjih rebernih sklepov je plitva in nestabilna. Poleg tega so omejeni sklepi izredno mobilni, saj med dihanjem omogočajo razpon prsnega koša, ki mu sledijo pljučna krila. Gre za delovanje po principu ročaja vedra (ang. bucket handle, glej video clip).

 

Zaradi omenjenih pojavov so rebrni sklepi dovzetni za manjše subluksacije, govorimo predvsem o kostotranzverzalnem stiku. Težave se kažejo z unilateralno bolečino in občutljivostjo ter omejitvijo gibanja v delnem artikularnem  vzorcu. 

Nenadna bolečina ob določenem gibu
Pacient se običajno točno spomni dogodka, poroča o
nenadnem začetku bolečine, ob neki vsakdanji aktivnosti, ki jo pogosto spremlja značilen »klik« ali »pop«.

Čas od začetka težave navadno ni oddaljen, saj pacient takoj ve, da gre za mehansko težavo in kmalu poišče zdravniško pomoč.

 

ii. PROTRUZIJA MEDVRETENČNE PLOŠČICE (v nadaljevanju MVP)

Torakalna protruzija se značilno pojavi prvič med 30 in 40 letom, najpogosteje v spodnjem delu prsne hrbtenice. Kar 75% teh lezij je pod nivojem Th8, največkrat pa je prizadet nivo TH 11 – Th 12. Vzrok za to je v večji možnosti rotacij v tem delu hrbtenice in prisotnosti večjih torzijskih sil ob prehodu v rotacijsko manj gibljiv ledveni del.

Vzrok je prisilna drža ali nenadna rotacija v fleksiji
Protruzija torakalnega diska je lahko nenadni pojav, pogosto pa se razvije postopno in je povezana z delom v flektiranem položaju, ki dodatno terja še rotatorne gibe. V tem primeru se pacient začetka točno ne spominja, bolečina postopoma intenzivira. Možno je, da se zmanjševanja gibljivosti  niti ne zaveda, saj stanje traja že dlje časa in je bolnik že razvil kompenzacije.

Klinični sindromi torakalne protruzije
Cyriax je prvi opisal klinično prezentacijo lezije medvretenčne ploščice v prsnem delu hrbtenice. Opisuje 4 klasične oblike: kronična dorzalgija(1), torakalni lumbago(2), torakalna koreninska bolečina(3) in sindrom kompresije hrbtenjače (4). Posebna oblika je sternalni lumbago, ki posnema bolečino pri angini pektoris.

Zgodnja manipulacija prepreči razvoj spinalne stenoze
Pomembno je, da se prolapsi medvretenčnih ploščic čim hitreje diagnosticirajo in ustrezno zdravijo. Zlasti nevaren je centralni prolaps , ker obstaja večja verjetnost, da bo premaknjen delček utesnil hrbtenjačo. Spinalni kanal je namreč v prsnem delu ozek, zato so večji centralni prolapsi najbolj nevarni.

Znaki mielopatije vključujejo napredujoče parapareze, spastično hojo, preživahne reflekse, zmanjšano senzibiliteto, disfunkcije mehurja. Taka patologija ni za manipulacijo, pacienta  mora obravnavati nevrokirurg.

Koreninska bolečina je pasasta
Posterolateralna protruzija daje segmentne simptome in znake. Bolečina je lahko konstantna ali občasna ob nekih aktivnostih ali položajih, lahko je difuzna. Pogosto je pasasta in izžareva proti abdomnu (Th9 – Th 10 nivo), lahko tudi na sprednjo stran prsnega koša. Zaradi tega pogosto pride do napačnega pripisovanja vzroka bolečine visceralnim organom, kot je denimo srčni infarkt ali vnetje slepiča.

Klinično sklepanje po Cyriaxu
Obe patologiji (protruzija in subluksacija) lahko dajeta podobno klinično sliko. Značilno je, da se bolečina med aktivnostjo in v določenih položajih poveča, med počitkom pa zmanjša. V preiskavi najdemo omejeno gibljivost v delnem artikularnem vzorcu, z večjo omejitvijo ene od  rotacij.

Razlika je v prizadetosti dure
Pasivna
rotacija je izolirano boleča ali praviloma bolj boleča od rotacije proti uporu. Pomembna razlika je ta, da pri protruziji najdemo simptome (bolečina ob globokem vdihu) in/ali znake (boleča fleksija vratu ali gibi skapule) duralnega draženja. Bolečino običajno sproži retrakcija lopatic.

Morebitna visceralna patologija ima prednost
Diferencialna diagnoza je pri bolečini v prsnem košu zahtevna zaradi številnih možnih patoloških stanj, ki lahko posnemajo mehansko bolečino. Pogosto je pacient, preden je prišel do fizioterapevta, opravil že vrsto preiskav, s katerimi so skušali najti vzrok njegovim težavam.

Ker težave lahko trajajo že dolgo časa, so velikokrat pacienti opravili že gastroskopijo, RTG, EKG, cikloergometrijo, specialistični pregled pri kardiologu, pulmologu, gastroenterologu, revmatologu – kjer niso odkrili nepravilnosti. Vsekakor je ob sumljivi klinični sliki pred našo manipulativno terapijo potrebna zdravniška obravnava in izključitev resnejših obolenj.

Sedaj pa manipulacija
Ko se prepričamo, da gre za mehansko težavo, ki jo lahko rešimo z manipulacijo in zanjo ne obstajajo kontraindikacije, lahko slednjo opravimo po predpisanem postopku.

Obrazložitev težav in bolnikova privolitev
Pacientu razložimo naravo njegovih težav in predlagamo način zdravljenja. Razložimo postopek, pričakovan rezultat in možne neželene spremljajoče pojave.

Pridobimo pacientovo privolitev, poiščemo asistenta. Po vsaki od tehnik manipulacije ponovimo teste, ki so bili pozitivni. Da nadaljujemo, morajo biti testi vsakič bolj ugodni (manj bolečine, več gibljivosti). Kljub temu, da včasih repozicijo dosežemo že po prvem koraku, nadaljujemo po protokolu, s tem , da na pacientovo željo manipulacijo kadarkoli zaključimo.

Ida Jagrič


Podobni sestavki:
– Ko pacient reče: ,,Počutim se, kot da me stiska oklep!”
– Diagnoza res križobol?!

106 total views, 1 views today

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *