Diagnoza res križobol??

Včasih se izkaže, da naša diagnoza ,,na prvi pogled” morda ni pravilna diagnoza. Priča smo namreč številnim neskladjem, ki ne ustrezajo pričakovani klinični sliki. Kako nam je pri tem na primeru križobola lahko v pomoč dobra anamneza? Vabljeni k branju-

42-letna gospa toži za bolečinami lumbalno z izžarevanjem čez desni bok. Težave so se pojavile postopoma in spontano, brez kakršne znane travme. Zdravil ne jemlje, z izjemo občasnih migrenskih glavobolov nima drugih težav. Prinese izvid RTG ledvene hrbtenice in SI-sklepa, oba izvida kažeta obrabo. Družinski zdravnik ji potrdi bolniški stalež, uvede NSAR protibolečinsko terapijo ter izda delovni nalog za fizioterapijo ledvene hrbtenice…

Po tednu dni terapije ni boljše, temveč se bolečine celo stopnjujejo. Sedaj je bolečina najbolj izrazita na desnem boku, predvsem ob hoji, najhuje je po stopnicah. Spanje na prizadeti strani je zaradi bolečin nemogoče. Bolnica je obupana – pravi, da se ji je zaradi fizioterapije vse razbolelo in noče več tja. Sedaj zaradi bolečin ne more hoditi, delati in ne spati.

Klinično sklepanje – zaženimo Cyriaxa
Če uporabimo znanja in veščine OM Cyriax, vemo, da je pri obravnavi ledvene hrbtenice anamneza ključnega pomena. Pa poskusimo sedaj podatke iz anamneze sestaviti v smiselno delovno diagnozo.

Prvi korak bi bil klinično sliko bolnice uvrstiti ustreznemu kliničnemu sindromu. Anamneza še najbolj ustreza sliki kronične lumbalgije. Poudariti velja, da pojem ‘kronično’ v OM nima nobenega kronološkega pomena, temveč oznanja intenzivnost disko-duralne interakcije.

Naslednji korak je pridobiti štiri pomembne informacije: velikost (1), konsistenca (2) in lega (3) protruzije ter nevarnost kavde ekvine (4). Reducibilnost protruzije, kot peti element, je morda bolj domena klinične preiskave.

Ob omenjeni anamnezi razmišljamo torej v smeri majhne nuklearne posterocentralne protruzije, najverjetneje nizko lumbalno z duralnim izžarevanjem. Glede na to, da v anamnezi ni sfinkterskih ter senzoričnih motenj, ki bi kazali na kavdo ekvino, lahko govorimo o nenevarni protruziji.

Moteče bistvene neverjetnosti
Po tehtnem premisleku nam drugi del anamneze poda nekaj bistvenih neverjetnosti. Premik bolečine sovpada z našo delovno diagnozo, saj gre za notranjo motnjo, pri kateri velja pravilo ´shifting pain is a shifting lesion´. Lahko gre za preprosti premik, če pa razmišljamo v smeri razvoja koreninske bolečine ali po Cyriaxu sekundarne posterolateralne protruzije (SPLP) na tem mestu ´shift´ ni nič alarmantnega, govorimo celo o normalni evoluciji. Osnove prenesene bolečine sicer učijo, da se bolečina lahko kaže v katerem koli delu dermatoma, vendar je treba priznati, da je koreninska bolečina, omejena zgolj na desni bok, nenavadna.

Bolečine pri hoji
Naslednji sumljiv podatek je težavna hoja. Pričakovali bi poslabšanje bolečine ob sedenju ali v primeru hiperakutnega lumbaga bolečinske sunke ob vsakem gibu.

Klinično sliko akutnega lumbaga prepoznamo na prvi pogled. Ubogi bolnik namreč počasi in z malimi koraki pristopica v ambulanto in to z izravnanim ali zavitim hrbtom. Kot posledica velike protruzije z intenzivno duralno interakcijo vsak najmanjši gib v hrbtenici sproži bolečinske sunke. Takšen bolnik se tipično giblje v eni osi in se hvaležno odreče prijaznemu povabilu, naj se usede. Poudarimo še enkrat- bolniki s križobolom praviloma boljše prenašajo stoječi položaj.

Kaj pa hoja po stopnicah?
Nadaljnji pomislek glede hoje po stopnicah bi lahko pomenil L3 koreninsko bolečino, kjer bolniki preferirajo položaj v fleksiji, nekateri celo raje spijo v fotelju. V tem primeru bi bila hoja po stopnicah navzdol zelo neprijetna, navzgor pa teoretično manj problematična. Podobno v OM poznamo še spondilolistezo, kjer so bolečine prisotne v izravnanem položaju pri hoji in stoje, medtem ko sede in leže izzvenijo. Naša bolnica ne navaja razlike med hojo po stopnicah navzgor in navzdol. 

Še več dvoma v delovno diagnozo
Težave pri hoji po stopnicah in nemogoče spanje na prizadeti strani so torej nadaljnje bistvene neverjetnosti, to se pravi podatki, ki ne ustrezajo pričakovani klinični sliki kronične lumbalgije oz. naši delovni diagnozi.

Kako naprej?
Če se dotaknemo še bolečine ponoči, gre za fenomen, ki lahko govori bodisi v prid izrazite vnetne aktivnosti prizadete strukture ali morda lokalne kompresije. Nenazadnje je tudi kašelj pri bolnici negativen, ki cyriax terapevtu sicer pomeni pomemben duralni simptom.

Kakor koli – v tolažbo nam je dejstvo, da so bolečine odvisne od gibanja in položaja, kar oznanja pozitivno DGA-anamnezo (drža, gibi, aktivnosti). Iz tega lahko sklepamo, da gre za ortopedsko patologijo. Oboroženi z osnovnimi informacijami, (žal)  z dvomom v našo delovno diagnozo, se sedaj z namenom razrešitve te uganke lotimo klinične preiskave…

Imamo  morda v mislih diferencialno diagnozo?

Se nadaljuje…

MF


Podobni sestavki:
– Ko pacient reče: ,,Počutim se, kot da me stiska oklep!”

647 total views, 2 views today

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *