Misteriozna rama – od loka do diagnoze II/II

Bolečina v rami se  nemalokrat izkaže kot diagnostični misterij. Vendar je ravno to tisto, kar  naredi našo klinično sklepanje v ortopedski medicini tako posebno in tako zelo zanimivo

Sledi nadaljevanje preglednega članka ´od bolečinskega loka do natančne diagnoze´. V prvem delu smo pojasnili anatomska razmerja, ki pogojujejo nastanek loka, sedaj pa je čas, da si zavihamo rokave in se lotimo klinike…

Za prvi del sestavka klikni tukaj.

Ključ je klinično sklepanje
Po funkcionalnem pregledu ramenskega kompleksa, tj. bateriji 12+1 testov, smo prišli do ključnega koraka, t.j. klinično sklepanje. Vemo, da testi proti uporu (v nadaljevanju PU testi) oznanjajo prizadetost kontraktilnih, pasivni testi (v nadaljevanju P testi) pa prestavljajo lezijo inertnih struktur. Z ozirom na klinično testiranje lahko potemtakem dorečemo, ali gre za prizadetost kontraktilnih (pri rami v prvi vrsti komponente rotatorne manšete) ali inertnih struktur (npr. burza, AC-sklep, idr…).

I. Kontraktilne strukture

Lokalizacijski znaki
Predpostavimo, da imamo pozitivni PU test. Glede na test posamezne mišice rotatorne manšete po principu selektivne tenzije (glej Vložite v svoje klinične veščine i/ii) naše klinične preiskave najdemo prizadeto strukturo. Tukaj nam je Dr. Cyriax dal še eno izredno uporabno klinično perlo, ki jo je poimenoval lokalizacijski znak.-

V mislih si je treba približati anatomski model glave humerusa z narastišči mišic subskapularisa, supraspinatusa in infraspinatusa (v nadaljevanju Sc, SS in IS). Vse tri narastišča ležijo namreč ravno prav, da v nekem trenutku giba elevacije zdrsnejo pod akromioklavikularno streho. Ob prisotni patologiji je zaradi učinka mase (ang. space-occupying lesion) rezultat bolečinski lok ali bolečina na koncu giba.

1+1=2
Drugače povedano – kombinacija pozitivnega PU testa določene mišice rotatorne manšete in lokalizacijskega znaka nam postreže s točno lokalizacijo lezije v prizadeti strukturi (ang. pinpointing). Definitivno je daleč najpogosteje prizadeto narastišče SS, sledi Sc.

Subskapularis in njegovi lokalizacijski znaki
Subskapularis ima na malem tuberklu vertikalno, približno 3 cm dolgo narastišče. Tukaj v zvezi z lokalizacijskimi znaki poznamo v OM dve različni klinični sliki: bolečinski lok pomeni prizadetost kranialnega dela narastišča, pasivna horizontalna adukcija pa je test za kavdalni del.  Pri prvem pride do vkleščenja pod korakoakromialno streho, pri drugem pa za vkleščenje občutljive strukture med malim tuberklom in korakoidom.  Bolj poglobljeno glede lokalizacijskih znakov SS in IS pa na naših tečajih.

Tendinitis vs parcialna ruptura
Ko govorimo o pozitivnem PU testu, mislimo s tem izolirano bolečino brez mišične šibkosti. Slednje je občasno težko razločiti, bolečina lahko namreč refleksno izključi mišični gib, občasno pa se bolnik zavoljo bolečine ne potrudi izraziti maksimalne izometrične kontrakcije. Cyriax omenjeno patologijo na narastiščih označi kot tendinitis.

Po avtorjevih izkušnjah lokalizacija patologije, najdena s pomočjo UZ, zelo dobro sovpada z zgoraj omenjeno kliniko, vendar kot patološki substrat zvečjega ne gre za tendinitis, temveč pogosto za delno rupturo tetive na narastišču. Če se sklicujemo na Cook-ov model, vemo, da omenjeni stanji predstavljata zgolj dve različni stopnji v kontinuumu patologije tetive (glej posebni sestavek). Tudi iz terapevtskega vidika ni bistvene razlike, saj se oboje zdravi konzervativno.

Kalcij in nočna bolečina
Relativno pogosta patologija je kalcinirajoča tendopatija (glej posebni sestavek). Tukaj zgoraj opisana klinika z bolečinskim lokom ob pozitivnem testu dotične kontraktilne strukture z dodatnim lokalizacijskim znakom zelo dobro sovpada lokalizaciji konglomeratov kalcijevega hidroksiapatita.

Namig o možni patologiji dobimo iz anamneze, ki kot posledica bolj ali manj živahnega vnetnega dogajanja na nek način posnema stadijska vprašanja za kapsulitis (bolečina v mirovanju, spanje na prizadeti strani, izžarevanje bolečine)- samoumevno brez ustreznega korelata v klinični preiskavi (beri: ni kapsularnega vzorca).

V literaturi se opisujejo 4 stadiji kalcinirajoče tendinopatije: (1) faza nastajanja, (2) mirovanja, (3) resorbcije in (4) postkalcifična faza. Akutni bolečinski napadi sovpadajo s fazo resorbcije, kjer prevladuje vnetno dogajanje, verjetno sočasno tudi migracija kalcinacije v burzo in posledično bolj ali manj izražena slika akutnega SASD burzitisa (glej posebni sestavek). V literaturi pravzaprav ni čisto jasno, ali ne gre za eno in isto klinično entiteteto. Kronična subakutna blaga bolečina, izrazitejša ponoči, je znanilec faze nastajanja.

Zlati standard za dokaz omenjene patologije je še vedno klasični RTG, čeprav lahko z MSK-UZ natančno prikažemo lokalizacijo lezije v pripadajoči tetivi.  Kot terapija izbora se ponuja UZ-ciljana barbotaža (ang. barbotage), kjer se po predhodni lokalni anesteziji SASD burze kalcinate z vbrizganjem fiziološke raztopine ali lokalnega anestetika poskuša raztopiti in aspirirati (za ogled postopka glej video na dnu strani KALK-študije, klikni za povezavo). Fizioterapevt bo, v kolikor ne gre za akutni burzitis, na tem mestu ciljano apliciral udarne valove, PF lahko v tem primeru namreč sprovocira burzitis.

Biceps kot alarm patologije v okolici
Kot redkejši vzrok bolečinskega loka ne moremo mimo patologije DGB (glej posebni sestavek). Lezija v rotatornem intervalu oz. v intraartikularnem poteku se kaže s pozitivno klinično sliko bicepsa v duetu z bolečinskim lokom. Etiološko običajno ne gre za primarno patologijo DGB. Kot posledica spremenjene ramenske dinamike ob patologiji RM postane preobremenjena DBG v smislu tendinoze neljuba žrtev kroničnega stresnega dogajanja v subakromialnem prostoru.

II. Inertne strukture

Burza dela lok
Kar se tiče inertnih struktur, je najpogostejši krivec bolečinskega loka kronični SASD burzitis. Za splošno razumevanje velja poudariti, da kljub (ponesrečenemu) poimenovanju ne gre za kronificirano obliko akutnega SASD burzitisa, temveč za samosvojo entiteto. Za razliko od floridnega difuznega vnetja pri akutnem burzitisu, gre tukaj za bolj ali manj fokalno vnetno dogajanje dela burze. V žarišču pride do nastanka adhezij med akromialnim in tendinoznim listom burze.

Ko bolnik ne pusti pregledati rame
Iz kliničnega vidika je razlikovanje jasno kot beli dan – akutni SASD burzitis ima zlohotni renome ene najbolj bolečih entitet v OM. Zaznamuje ga tipična 3-dnevna netravmatska anamneza (predvčeraj bolečina, včeraj omejitev giba, danes nezmožnost dviga roke).

Gre za bolečino, pri kateri je vsak premik rame izredno boleč, najbolj (bolečinsko) omejen gib (pričakovano zaradi vkleščenja) pa predstavlja abdukcija. Bolnik roko ne le pestuje, temveč jo varuje in se zelo upira kliničnemu pregledu. Končni občutek pri elevaciji je prazen, saj nam bolnik ne pusti, da bi dosegli konec giba.

Čisti in razmazani burzitis
Kronični SASD burzitis je drugačen. Bolečina je bistveno manj izrazita in za razliko od akutnega burzitisa, gre tukaj za kronično tleče vnetje, ki žal ne kaže spontane resolucije. Kot tudi pri drugih globokih (za razliko od podkožnih) burzah, gre najverjetneje za rezultat dogajanja v neposredni okolici. Možno je, da je patofiziološki substrat lezija na burzalni strani RM z reaktivnim vnetjem burze.

V OM ločimo dva obraza kroničnega burzitisa, isc. čisto in razmazano (ang. incomprehensible- ni neposredni prevod) obliko. Pri prvi (nekoliko manj fokalni) v klinični sliki kot primarni znak oz. najbolj boleči test prevladuje bolečinski lok. Pogosto ga spremlja bolečina na koncu vseh treh pasivnih gibov. Odstopanja v smislu različnih kombinacij pozitivnih P- in PU- testov nemalokdaj oznanjajo drugo, razmazano obliko.

Palpacija pri kroničnem burzitisu
V pomoč je tukaj na mestu palpacija– klinični instrument, ki sicer pri rami zaradi fenomena prenesene bolečine ni dobrodošel. Natančna palpacija površinskega – subdeltoidnega dela burze (subakromialni ni dostopen palpaciji) je ključnega pomena, saj natanko tja usmerimo konico svoje igle.

Šele pozitiven odgovor na infiltracijo lokalnega anestetika potrdi klinično diagnozo. Pri kroničnem burzitisu se infiltrira le del, ki je palpatorno občutljiv, pri akutnem pa vedno oba dela burze – subdeltoidni in subakromialni.

AC-sklep ujet v loku
V kliničnem vzorcu prizadetosti AC-sklepa (glej Brez prečne frikcije ne gre) in prisotnostjo bolečinskega loka, kar je redkejši fenomen,  razmišljamo v smeri lezije globokega ligamenta AC-sklepa. Terapija -samoumevno- tokrat ni PF, temveč infiltracija.

Metastaze v kosti
Kot zelo redek primer bolečinskega loka velja omeniti metastaze v akromionu, ki imajo specifično klinično sliko. Gre za trias: (i) boleča in šibka PU abdukcije, kot posledica pritiska deltoida med kontrakcijo iz zgornje strani; (ii) bolečinski lok, kot izraz kompresije od spodaj in (iii) pozitivna palpacija na bolečino in lokalno toploto čez obolelo kost.

Ko lok ni pravi lok
V OM kot ‘psevdo-bolečinski-lok’ poznamo še kapsularno ohlapnost, pri čemer bolečinski lok med potekom elevacije izzove kranialna subluksacija glavice humerusa. Omenjen fenomen je moč palpirati z roko na rami bolnika. V kategorijo navideznega loka spada še protruzija cervikalnega diskusa, kjer elevacija čez horizontalni nivo preko vzvodne ročice sprovocira bolečine v vratu.

     Rama je, diagnostičnem in terapevtskem napredku navkljub, še vedno nemalokrat misterij. Problem  očitno ne leži v senzitivnosti moderne diagnostike, temveč v našem frustranem poskusu najti klinični korelat z bolnikovimi težavami. Ortopedska medicina ima moč in potencial, da premosti to vrzel in iz nespecifične diagnoze impingementa lokalizira lezijo in omogoči ciljano aplikacijo terapije.


Če vas zanima še:
1- Iz česa sestoji funkcionalna preiskava ramenskega kompleksa –
2- Kateri so lokalizacijski znaki lezij supra- in infraspinatusa  –
3- Kako klinično ugotovimo zloglasno frozen shoulder –

vabljeni na naše tečaje !

537 total views, 1 views today

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *